Zaawansowany rak nerki – leczenie chirurgiczne
Na rycinie obok przedstawiono stopnie zaawansowania raka nerki. Stopnie III i IV dotyczą postaci zaawansowanych (wychodzących poza nerkę). W tych postaciach dla uzyskania wyników lepszych od samej obserwacji, oprócz usunięcia chirurgicznego, często konieczne jest zastosowanie leczenia uzupełniającego.
W chirurgicznym leczeniu raka nerki zakres operacji został przedstawiony przez Robsona w 1963 roku (1). Obejmował on usunięcie nerki wraz z torebką tłuszczową i nadnerczem oraz wycięcie węzłów chłonnych leżących wzdłuż aorty oraz żyły głównej dolnej od przepony do rozwidlenia aorty. Jakkolwiek usunięcie nerki nadal pozostaje złotym standardem w leczeniu raka tego narządu to już standardowe wykonywanie limfadenektomii oraz adrenelektomii budzi kontrowersje.
Limfadenektomia w chirurgicznym leczeniu raka nerki.
Wykonywanie tak rozległego zabiegu na układzie limfatycznym było kwestionowane przez wielu autorów (2-5).
Wiadomo, że przerzuty odległe w raku nerki szerzą się zarówno drogą limfatyczną jak też krwionośną. Dodatkowo, obserwacje kliniczne wskazują, że przerzuty odległe mogą pojawiać się pomimo wykonania limfadenektomii. Przerzuty te mogą też występować pomimo braku zajęcia regionalnych węzłów chłonnych (2-5).
Ponadto spływ chłonki z nerki jest nieprzewidywalny i dlatego nie można mówić o radykalnym usunięciu wszystkich węzłów potencjalnie zajętych przez proces nowotworowy (2).
W 1988r. pod kierownictwem EORTC (European Organisation for Research et Treatment of Cancer) rozpoczęło się badanie trial 30881, które miało odpowiedzieć na temat zasadności wykonywania limfadenektomii w trakcie nefrektomii (6). Badanie to było prospektywne oraz randomizowane. Porównano w nim wyniki radykalnej nefrektomii z limfadenektomią z samą radykalną nefrektomią. Wyniki zostały opublikowane po 20 latach w 2009r. Randomizacji poddano 772 pacjentów z guzem nerki w stopniu zaawansowania T1-T3.
U 383 wykonano radykalną nefrektomię połączoną z radykalną limfadenektomią, a u 389 wykonano samą radykalną nefrektomię. Oczekiwano całkowitego 5 letniego przeżycia na poziomie 85% w grupie w której wykonano rozległą limfadenektomię i 70% w grupie bez limfadenektomii.
Nie stwierdzono statystycznych różnic w zakresie czasu wolnego od progresji oraz całkowitego przeżycia w poszczególnych grupach pacjentów.
Obecnie standardowe wykonywanie limfadenektomii w raku nerki szczególnie w stopniu zaawansowania klinicznego T1-T2 nie jest rekomendowane szczególnie bez współistnienia czynników ryzyka . Badania retrospektywne wskazują na korzyści z rozszerzonej limfadenektomii u pacjentów wysokiego ryzyka (6).
Adrenalektomia
Podobnie jak w przypadku wykonywania limfadenektomii rozszerzonej rutynowe usuwanie nadnercza po stronie guza jest tematem kontrowersji. Różne badania wskazują, że lokalizacja guza nerki nie świadczy o zajęciu nadnercza, natomiast takim czynnikiem jest wielkość guza. W przeprowadzonych badaniach nie stwierdzono różnic w całkowitym 5 letnim przeżyciu u pacjentów z wykonaną lub nie adrenalektomią. Obecnie adrenelektomia po stronie guza jest zalecana tylko w przypadku gdy istnieją kliniczne przesłanki jego zajęcia (7-8)
Nefrektomia w przerzutowym raku nerki
Nefrektomia powoduje wyleczenie tylko jeżeli jesteśmy w stanie usunąć wszystkie komórki nowotworowe. W przerzutowym raku nerki mamy 3 sytuacje kliniczne.
W pierwszej możemy usunąć zarówno nerkę jak również przerzuty odległe mówimy wtedy o nefrektomii leczniczej.
Druga sytuacja ma miejsce wtedy, gdy nie jesteśmy w stanie usunąć wszystkich przerzutów odległych z powodu ich lokalizacji lub liczby. Pacjenci tacy po usunięciu nerki mogą zostać zakwalifikowani do dalszego leczenia mówimy wtedy o nefrektomii cytoredukcyjnej.
W przypadku nefrektomii wykonanej z powodu objawów wywoływanych przez guz tj bólu, masywnego krwiomoczu, nadciśnienia tętniczego, zespółu paraneoplastycznego mówimy o nefrektomii paliatywnej.
U większości pacjentów z chorobą przerzutową możliwa jest tylko nefrektomia cytoredukcyjna, pacjenci tacy wymagają kontynuacji terapii lekowej. W metaanalizie porównującej nefrektomię cytoredukcyjną połączoną z immunoterapią następczą z samą immunoterapią wykazano wyższe przeżycie u pacjentów u których wykonano nefrektomię cytoredukcyjną (9).
Obecnie nefrektomia cytoredukcyjna jest rekomendowana u pacjentów w dobrym stanie ogólnym, małym guzem pierwotnym, małą masą przerzutów.
Większość badań porównujących nefrektomię leczniczą z nefrektomią cytoredukcyjną wskazują na wyższą przeżywalność w przypadku nefrektomii leczniczej nad nefrektomią cytoredukcyjną. Dlatego zawsze powinniśmy dążyć to całkowitego usunięcia nowotworu, Nie dotyczy to przerzutów do mózgu i kości. Wszystkie dostępne badania są to badania retrospektywne nierandomizowane z poziomem dowodu naukowego 3. Dlatego brak szczegółowych zaleceń co do usuwania przerzutów u pacjentów z rakiem nerki. (10-13)
Czop nowotworowy w żyle głównej dolnej
Obecność czopa nowotworowego w żyle głównej dolnej jest złym czynnikiem rokowniczym. Pacjenci z czopem w żyle głównej dolnej powinni zostać poddani leczeniu operacyjnemu polegającemu na usunięciu nerki wraz z czopem nowotworowym. Jedynym przeciwskazaniem może być stan ogólny pacjenta. Moinzadeh i Libertino nie stwierdzili różnic w występowaniu przerzutów do węzłów chłonnych, występowaniu przerzutów odległych czy naciekania tkanki okołonerkowej w zależności od wysokości występowania czopa nowotworowego(14). Nie stwierdza się wyższości, żadnej z używanych technik chirurgicznych.
