rak stercza

Rak stercza

5/5 (4)

Częstość raka prostaty

Rak prostaty jest obecnie drugim pod względem częstości nowotworem złośliwym rozpoznawanym u mężczyzn w Polsce, i ustępuje jedynie rakowi płuca. Dodatkowo w Polsce liczba nowo rozpoznawanych zachorowań (zachorowalność) na ten nowotwór szybko się zwiększa. Każdego roku notuje się około 2–2,5% więcej nowych przypadków niż w poprzednim.

Rozwój raka, przyczyny

Gruczoł krokowy (stercz, prostata) jest elementem męskiego układu płciowego. Ma wielkość kasztana i położony jest wokół cewki moczowej bezpośrednio pod pęcherzem moczowym. Gruczoł krokowy produkuje wydzielinę, która obok plemników jest główny składnikiem nasienia.
Rak prostaty to choroba nowotworowa rozwijająca się w obrębie, najczęściej z zewnętrznej warstwie gruczołu tzw. strefie obwodowej gruczołu krokowego.

Przyczyny jego powstawanie nie są do końca jasne ale wiadomo, że:

  • ryzyko raka gruczołu krokowego wzrasta z wiekiem
  • nowotwór ten rzadko ujawnia się przed 50. rokiem życia
  • ponad połowa chorych w momencie rozpoznania ma co najmniej 70 lat
  • czynniki związane z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka stercza to: obciążenie rodzinne (rak stercza w rodzinie), rasa czarna, otyłość i dieta wysokotłuszczowa.

Rak prostaty – objawy

Niestety w początkowym okresie choroby, czyli w okresie, w którym w większości przypadków można go wyleczyć nie daje żadnych objawów czy sygnałów. Dopiero w zaawansowanej postaci zaczyna się „odzywać”, ale wtedy szanse na pełne wyleczenie są niewielkie. W sytuacji, gdy dochodzi do powiększenia samego narządu oraz zajęcia otaczających tkanek, mogą wystąpić pierwsze objawy. Należą do nich: krwiomocz, zaburzenia oddawania moczu i stolca, bóle w podbrzuszu, nietrzymanie moczu, zaburzenia wzwodu, bóle okolicy lędźwiowej i krocza oraz obecność krwi w spermie. Zajęcie węzłów chłonnych może prowadzić do (zwykle jednostronnego) obrzęku kończyny dolnej i/lub genitaliów.

Około 5-10% raków stercza wykrywanych jest w stadium zaawansowanym. Nowotwór ten początkowo powoduje głównie przerzuty do kości. Pierwszym objawem w tej grupie chorych są zwykle dolegliwości ze strony układu kostnego. Są to: ból, ucisk innych wrażliwych struktur, rzadziej złamania wywołane przez przerzuty.
Można by powiedzieć, że podstępny z niego drań i dlatego najrozsądniej jest nie ryzykować i badać się, badać…..

Diagnostyka raka prostaty

Podstawowymi metodami stosowanymi przy rozpoznaniu raka gruczołu krokowego są: wywiad lekarski, badanie przez odbytnicę (DRE – ang. digital rectal examination), określenie stężenia PSA. Stopień zaawansowania raka, od którego m.in. zależy wybór metody leczenia, określa się na podstawie badań dodatkowych. Należą do nich: ultrasonografia przezodbytniczej gruczołu krokowego – TRUS, rezonans magnetyczny prostaty (MRI), scyntygrafia kości, zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej lub tomografia komputerowa. Do najnowszych badań należy PET z użyciem znakowanej choliny swoiście wychwytywanej przez komórki raka.

Najnowsze zalecenia mówią, że pierwszy raz mężczyzna powinien się zbadań mając 45 lat. Zalecenie to dotyczy w szczególności pacjentów, u których w bliskiej rodzinie (krewni 1 i 2 stopnia) były wcześniej przypadki zachorowania na raka stercza.

Uczulam wszystkich – nie wystarczy tylko oznaczenie samego poziomu PSA. Badanie urologiczne jest nieodzownym elementem profilaktyki. Znamy wiele przypadków pacjentów mających PSA w normie a chorujących na raka. Zjawisko to dotyczy często bardzo złośliwych postaci raka, którego komórki zatraciły zdolność do produkcji PSA.
Badanie per rectum to ważne badanie polega na ocenie gruczołu krokowego palcem przez odbytnicę. Jest to możliwe dzięki położeniu prostaty przylegającej bezpośrednio do ściany odbytnicy. Ta prosta i bezbolesna metoda pozwala określić wielkość i spoistość prostaty oraz wykryć zmiany takie, jak stwardnienia czy grudki, które mogą odpowiadać skupiskom komórek nowotworowych.
Oznaczanie PSA we krwi jest elementem diagnostyki raka. Jest to specyficzne białko wytwarzanym przez zdrowe komórki gruczołu krokowego ale w zwiększonej ilości przez komórki raka. Jego podwyższone stężenia we krwi nie jest jednoznaczne z rozpoznaniem raka, choć może być sygnałem choroby nowotworowej. Za górną granicę normy stężenia PSA przyjmuje się 4 mg/ml. Często w ramach diagnozy oznacza się również tzw. wolne PSA oraz wykonuje rozmaitych przeliczeń pozwalających na bardzie precyzyjne określenie ryzyka raka – np. tempo wzrostu, gęstość w stosunku do objętości gruczołu, czas podwojenia itp.

TRUS

TRUS to metoda obrazowania ultrasonograficznego prostaty. Pozwalająca ona na analizę objętości narządu i pomaga w rozpoznaniu zmian patologicznych, w tym zapalnych i nowotworowych. Przy podejrzeniu zmian nowotworowych lekarz zaleca wykonanie biopsji prostaty pod kontrolą USG.
Rezonans magnetyczny (MRI) jest najbardziej czułym badaniem oceniającym gruczoł krokowy. Rezonans magnetyczny prostaty nie tylko pozwala na ocenę budowy gruczołu krokowego, ale umożliwia też określenie obszarów budzących podejrzenie w kierunku raka oraz ocenę ich agresywności. Najnowsze aparaty 3 Teslowe pozwalają na wykonywania multiparametrycznego MRI, którego czułość w wykrywaniu zmian podejrzanych o raka w sterczu w oparciu o protokoły opisu PI-RADS jest znakomita i pozwala na wykonywanie mniejszej ilości niepotrzebnych biopsji.

Biopsja prostaty

Biopsja prostaty jest etapem diagnostyki mającym na celu wykrycie komórek raka w prostacie, co pozwala na podjęcie dalszych decyzji o sposobach leczenia.
Wykonuje się ją pod kontrolą aparatury USG, gdy wyniki stężenia PSA są nieprawidłowe albo gdy lekarz w badaniu per rectum wykrył nieprawidłowości. Polega ona na pobraniu przez odbytnicę niewielkich wycinków prostaty do badania mikroskopowego.
W wyniku biopsji patomorfolog określa typ nowotworu oraz podaje tzw. skalę Gleasona, która określa nieprawidłowości budowy komórek nowotworowych. Jest ona jednym z ważniejszych parametrów bezpośrednio korelujących z rokowaniem choroby. W oparciu o wynik biopsji prostaty, który jest jednym z ważniejszych elementów w ocenie agresywności raka Leczenie

Wybór strategii leczenia raka gruczołu krokowego zależy od stopnia zaawansowania nowotworu i przynależności do grupy ryzyka. Ponadto niezbędna jest ocena ogólnego stanu zdrowia (z uwzględnieniem schorzeń towarzyszących) i spodziewanej długości życia. Przy podejmowaniu decyzji konieczna jest też otwarta rozmowa z chorym, przedstawiająca dostępne metody postępowania, ich spodziewane wyniki i możliwe powikłania.

Leczenie raka stercza ograniczonego do narządu

Leczenie raka stercza ograniczonego do narządu czyli takiego w którym rak znajduję się najprawdopodobniej tylko w obrębie prostaty:

  • radykalne leczenie miejscowe (leczenie z zamiarem wyleczenia choroby; chirurgiczne lub radioterapia, u części chorych skojarzona z hormonoterapią),
  • ścisła obserwacja (AS ang. active survilance) – możliwa w nielicznych i wyselekcjonowanych przypadkach, gdy rak jest „mały” i nie jest bardzo złośliwy. Pacjent żyje z rakiem, ale po to by w odpowiednim momencie podjąć leczenie z intencją wyleczenia.

Do radykalnego leczenia miejscowego kwalifikowani są chorzy ze spodziewanym przeżyciem ≥10 lat. Więcej niż 15 lat w przypadku raka wykrytego w skrawkach po TURP. Brak jest danych bezpośrednio porównujących leczenie chirurgiczne i nowoczesną radioterapię, ale wyniki pośrednich porównań wskazują na podobną skuteczność obu metod.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu gruczołu krokowego z pęcherzykami nasiennymi (radykalna prostatektomia). Jest to metoda zalecana przede wszystkim u chorych z grupy niskiego i pośredniego ryzyka. Operacja ta może być wykonana tradycyjnie, jako zabieg „otwarty” lub metodą laparoskopową. U części chorych możliwe jest wykonanie prostatektomii z oszczędzeniem pęczków naczyniowo-nerwowych, odpowiadających m. in. za wzwód. W zależności od szacowanego ryzyka zajęcia przez chorobę węzłów chłonnych usuwa się też okoliczne węzły chłonne: zasłonowe, biodrowe zewnętrzne i biodrowe wewnętrzne.

Najważniejsze powikłania leczenia chirurgicznego to impotencja (występująca u wszystkich chorych poddanych zabiegom bez oszczędzenia nerwów) oraz nietrzymanie moczu, które najczęściej ma charakter przejściowy i występuje rzadko.

Radykalna radioterapia raka gruczołu krokowego

Radykalna radioterapia raka gruczołu krokowego może być zastosowana w postaci napromieniania wiązką zewnętrzną lub brachyterapii. Możliwe jest też łączenie obu tych metod.

Napromienianie wiązką zewnętrzną

Napromienianie wiązką zewnętrzną jest prowadzone za pomocą promieniowania. Główną zasadą współczesnej radioterapii jest dopasowanie kształtu wiązek promieniowania do kształtu napromienianego obszaru (radioterapia konformalna oparta na planowaniu trójwymiarowym). Obecnie w bardzo wielu ośrodkach stosuje się napromienianie z modulacją intensywności wiązek (IMRT), umożliwiające lepsze oszczędzenie okolicznych tkanek zdrowych i poprzez to – pozwalające na podwyższenie dawki radioterapii. Rozwój technologiczny radioterapii pozwala na bezpieczne podawanie na obszar gruczołu krokowego bardzo wysokich dawek napromieniania.

Brachyterapia

Brachyterapia jest metodą pozwalającą na napromienianie guza „od środka” za pomocą źródeł radioaktywnych wprowadzanych do guza. Stosuje się czasowe aplikatory, w które na czas leczenia wprowadzany jest materiał radioaktywny. Może mieć też postać trwałych aplikacji materiałów radioaktywnych o krótkim okresie półtrwania tzw. „ziarna”

Późnym powikłaniem radioterapii jest przede wszystkim popromienne uszkodzenie pęcherza moczowego i odbytnicy. Objawia się naglącymi parciami, zmianą rytmu i częstości oddawania moczu i wypróżnień lub krwawieniami o różnym nasileniu.

Radioterapię u części chorych kojarzy się z hormonoterapią przez kilka miesięcy przed oraz w trakcie radioterapii. W grupie wysokiego ryzyka dodatkowo zaleca się stosowanie hormonoterapii uzupełniającej, zwykle przez 3 lata.

U części chorych radioterapię stosuje się również po zabiegu operacyjnym. Wskazaniami do pooperacyjnej radioterapii są: obecność nacieku nowotworowego w linii cięcia chirurgicznego, przejście nacieku przez torebkę stercza, zajęcie pęcherzyków nasiennych i przetrwałe po zabiegu „oznaczalne” stężenie PSA (po wykluczeniu rozsiewu nowotworu).

Leczenie miejscowo zaawansowanego raka stercza

Podstawową metodą miejscowego leczenia miejscowo zaawansowanego raka gruczołu krokowego jest radioterapia zwykle kojarzoną z wstępną, jednoczasową i uzupełniającą hormonoterapią. U części chorych napromienia się również okoliczne węzły chłonne. Skojarzenie radioterapii z hormonoterapią poprawia wyniki leczenia.
Leczenie chirurgiczne (radykalna prostatektomia) może być wykonane w ośrodkach o dużym doświadczeniu, u starannie wybranych chorych.
Samodzielną hormonoterapię stosuje się u chorych, u których radykalne leczenie miejscowe nie jest możliwe lub niewyrażających na nie zgody.

Leczenie nawrotów po leczeniu

Nawrót po leczeniu radykalnym pojawia się w obrębie stercza (po radioterapii) lub miejscu po jego wycięciu (loży). Może wystąpić w postaci przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych lub przerzutów odległych. U znacznej części chorych w pierwszej kolejności dochodzi jednak do tzw. „wznowy biochemicznej”, tj. wzrostu stężenia PSA bez ewidentnych odchyleń w badaniach obrazowych. Postępowanie w przypadku wznowy biochemicznej nie jest jednoznacznie określone. Zależy ono przede wszystkim od prawdopodobnej lokalizacji nawrotu (miejscowy, węzłowy czy uogólniony).
W przypadku wznowy w loży gruczołu po radykalnej prostatektomii możliwe jest zastosowanie ratującej radioterapii. U chorych z wznową w obrębie gruczołu po radykalnej radioterapii istnieje możliwość podjęcia próby ratującej prostatektomii. Zabieg ten jest jednak technicznie bardzo trudny i obarczony znacznym ryzykiem powikłań. Alternatywnie można zastosować brachyterapię czy zniszczenie guza za pomocą krioterapii (niskich temperatur). W przypadku decyzji o próbie ratującego leczenia miejscowego po radykalnej radioterapii, przed podjęciem leczenia konieczne jest mikroskopowe potwierdzenie wznowy nowotworu.
U chorych z wznową w obrębie węzłów chłonnych lub z przerzutami odległymi podstawą leczenia jest terapia systemowa (hormonoterapia lub chemioterapia).

Leczenie zaawansowanego raka stercza

Podstawą leczenia zaawansowanego raka stercza jest hormonoterapia czyli stosowanie leków obniżających poziom testosteronu (hormonu męskiego). Od jego obecności zależy rozwój komórek raka.

U chorych z przerzutami do kości wg najnowszych wytycznych stosować należy leczenie chemioterapią (docetaksel) równocześnie z leczeniem hormonalnym.
Dobry efekt paliatywny (łagodzący dolegliwości) można uzyskać dzięki zastosowaniu radioterapii w postaci napromieniania wiązką zewnętrzną lub systemowego podawania izotopów promieniotwórczych.

Obniżenie poziomu testosteronu jest związane z szeregiem działań niepożądanych: obniżeniem gęstości mineralnej kości, zwiększeniem ryzyka chorób układu krążenia i metabolicznych, impotencją, obniżeniem siły i masy mięśniowej.

Leczenie raka stercza opornego na „kastrację”

U praktycznie wszystkich pacjentów leczonych hormonalnie po pewnym czasie (najczęściej po kilku latach leczenia) dojdzie do postępu nowotworu mimo przyjmowania leków.  Sytuację taką określa się mianem „oporności na kastrację”. Definiuje się ją jako postęp choroby (objawowy lub biochemiczny) pomimo bardzo niskiego stężenia testosteronu. Stosuje się wówczas leki 2-giej generacji, szczepionki p/nowotworowe oraz leczenie chemiczne.

Kontrola po leczeniu

Kontrola po radykalnym leczeniu polega na ocenie stężenia PSA i jego zmian. W razie podejrzenia postępu choroby konieczna jest diagnostyka obrazowa. Dotyczy to  szczególnie chorych, u których rozważane jest leczenie ratujące. W przypadku kwalifikacji do leczenia ratującego po radykalnej radioterapii wykonuje się często biopsję podejrzanego miejsca.
Najnowsze badania pozwalające na precyzyjne zlokalizowanie miejsca wznowy raka to badania PET CT (pozytonowa tomografia emisyjna) z markerami specyficznymi dla raka (cholina znakowana radioaktywną cząstką) lub z przeciwciałami specyficznymi dla raka stercza – PSMA PET CT.

Ponadto bardzo ważna jest obserwacja w kierunku ewentualnych powikłań terapii, ich profilaktyka i leczenie. U chorych poddawanych długotrwałej hormonoterapii konieczna jest okresowa ocena gęstości mineralnej kości. Stosuje się profilaktykę i ewentualne leczenie osteoporozy (zmniejszenia gęstości tkanki kostnej). Ponadto, ze względu na zwiększone ryzyko chorób metabolicznych i układu krążenia konieczna jest promocja „zdrowego trybu życia”. Należy do nich aktywność fizyczną, rezygnacja ze szkodliwych nawyków i zdrowe odżywianie. Chorzy powinni też mieć możliwość korzystania z rehabilitacji i wsparcia psychologicznego.

Fotografia – preparat po prostatektomii radykalnej z powodu raka.

Post Author: Paweł Iberszer