Leczenia raka gruczołu krokowego przy pomocy implantów stałych
Leczenie raka gruczołu krokowego przy pomocy implantów stałych polega na wprowadzeniu niewielkich źródeł promieniotwórczych do gruczołu krokowego, które pozostając w nim emitują odpowiednią dawkę promieniowania która niszczy komórki raka prostaty.
Metoda ta to brachyterapia (lub inaczej radioterapia interwencyjna) czyli technika radioterapii w której źródło promieniowania umieszczane jest na pewien czas lub na stałe w gruczole krokowym. W odróżnieniu od teleradioterapii (radioterapii z wiązek zewnętrznych) źródło promieniowania znajduje się w samym centrum guza, a dawka w strukturach sąsiednich jest bardzo niska. Wyróżniamy dwie metody brachyterapii: brachyterapię wysokiej mocy dawki (HDR – high dose rate) oraz brachyterapię ultra niskiej mocy dawki (ultra low dose rate).
Brachyterapia wysokiej mocy dawki polega na umieszczeniu specjalnych aplikatorów we wnętrzu prostaty, przez które po połączeniu z aparatem do brachyterapii źródło irydu 192 wsuwa się na krótki czas do wnętrza aplikatora w prostacie. Pozwala to na napromienienie gruczołu krokowego, podając odpowiednią dawkę promieniowania, krok po kroku, wzdłuż aplikatora w obrębie prostaty. Zabieg wymaga założenia około 20-25 aplikatorów i trwa łącznie około 15-20 minut. Leczenie to wymaga zwykle kilku frakcji (1-3), co oznacza że po 1-2 tygodniach zabieg należy powtórzyć. W przypadku brachyterapii HDR źródło promieniowania o wysokiej aktywności pozostaje w gruczole krokowym wyłącznie w trakcie zabiegu.
Drugą metodą brachyterapii jest brachyterapia ultra LDR czyli ultra niskiej mocy dawki. W odróżnieniu od brachyterapii HDR źródła implantu promieniotwórczego (jodu 125) umieszcza się na stałe w obrębie gruczołu krokowego poprzez wykonanie ok 20-25 nakłuć cienką igłą przez który wprowadzany jest jeden lub kilka implantów. Implanty pozostają na stałe w obrębie prostaty. Dawka istotna klinicznie z punktu widzenia terapeutycznego podawana jest wolno, w ciągu pierwszych 3-4 miesięcy od leczenia. Po pół roku od leczenia aktywność źródła spada do ok 5%, a po roku do 1%. Zabieg porównywalny jest inwazyjnością do biopsji przezkroczowej, wykonuje się go jednorazowo i wymaga 2-3 dniowej hospitalizacji.
Początki brachyterapii w leczeniu raka gruczołu krokowego sięgają połowy XX wieku jednak dopiero pod koniec lat 80-tych XX wieku wraz z pojawieniem się aparatów ultrasonograficznych do przezodbytniczej oceny gruczołu krokowego możliwe było pierwsze zastosowanie tej metody w Stanach Zjednoczonych. W USA brachyterapia przy pomocy implantów stałych jest metodą powszechnie stosowaną od początku XXI wieku. Od tego czasu pojawiło się wiele opracowań na ten temat, a metoda stała się znana i popularna na całym świecie. W Polsce początki brachyterapii przy pomocy implantów stałych sięgają 2008 r, a od 2015 r jest to metoda w całości refundowana przez NFZ. Mimo tego technika ta nie jest dostępna w wielu szpitalach. Obecnie poza Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej w Lublinie zabiegi te wykonuje się jedynie w dwóch ośrodkach w Poznaniu i w jednym w Gorzowie Wielkopolskim. Przyczyna tego wynika z faktu, iż jest to procedura czasochłonna, pracochłonna i kosztochłonna dla zarówno personelu medycznego, szpitala jak i płatnika. Jednak jej niewątpliwą zaletą jest skuteczność i niewielka inwazyjność oraz toksyczność dla pacjenta
Kwalifikacja pacjentów do leczenia przy pomocy brachyterapii z zastosowaniem implantów stałych oparta jest na ustaleniu wskazań do brachyterapii, aspektach technicznych zabiegu oraz możliwości funkcjonalnych układu moczowo-płciowego przed i po leczeniu. Do leczenia kwalifikują się generalnie trzy grupy chorych: pacjenci z grupy wczesnego ryzyka nawrotu u których brachyterapię ultraLDR stosuje się jako metodę samodzielną, pacjenci zaawansowani miejscowo, u których brachyterapię stosuje się w skojarzeniu z teleradioterapią i hormonoterapią oraz pacjenci z nawrotami miejscowymi po radioterapii, u których brachyterapię stosuje się jako metodę samodzielną, lub częściej jako leczenie skojarzone z klasyczną lub nowoczesną hormonoterapią.
Pacjenci u których brachyterapia przy pomocy implantów stałych może być stosowana samodzielnie to chorzy z grupy niskiego ryzyka. To chorzy o maksymalnym zaawansowaniu miejscowym określanym jako cT2a czyli ognisko nowotworowe w jednym płacie poniżej 50% wielkości płata, stopniem złośliwości w skali Gleasnona 3+3, poniżej 50% wycinków zajętych przez nowotwór oraz PSA poniżej 10 ng/dl. Do leczenia tego kwalifikują się także chorzy z tzw. jednym czynnikiem gorszego rokowania: cT2b lubT2c (czyli nowotwór jednostronny lub obustronny, ale ograniczony do gruczołu krokowego), stopniem złośliwości w skali Gleasona 3+4, powyżej 50% wycinków biopsyjnych zajętych przez nowotwór lub PSA 10-20ng/dl oraz wybrani chorzy z więcej niż jednym z powyższych czynników. Pacjenci bardziej zaawansowani miejscowo wymagają dodatkowo teleradioterapii najczęściej 2,5-5 tygodniowej stosowanej przed lub po brachyterapii oraz hormonoterapii: krótkiej 4-6 miesięcznej lub długiej 1,5-3 letniej. Brachyterapię ultraLDR stosujemy także jako leczenie ratunkowe u chorych, u których wcześniej stosowano teleradioterapię lub brachyterapię HDR. W tej grupie chorych dawka podana przy pomocy brachyterapii ultraLDR pozwala na powtórne radykalne leczenie, co daje szanse na całkowite wyleczenie się z nowotworu.
Istotnym aspektem podczas kwalifikacji do leczenia jest objętość gruczołu krokowego oraz ewentualne problemy z oddawaniem moczu. Chociaż nie ma objętości gruczołu krokowego, która jest bezwzględnym przeciwskazaniem do brachyterapii, im większy gruczoł krokowy, tym większe prawdopodobieństwo prawdopodobieństwo zatrzymania moczu po implantacji. Górna granica objętości to 50-60 cm3 , chociaż prostaty o objętości do 70 cm3 lub większe mogą być implantowane bez następstw obturacyjnych pod warunkiem, że wyjściowa funkcja oddawania moczu jest dobra. Większy gruczoł krokowy wiąże się także z problemami technicznymi w trakcie zabiegu i wymaga dużego doświadczenia zespołu w brachyterapii gruczołu krokowego. Przeciwskazaniem do zabiegu może być przebyta przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Pacjent do zabiegu brachyterapii przy pomocy implantów stałych wymaga odpowiedniego ułożenia na stole terapeutycznym na plecach z nogami odwiedzionymi i uniesionymi do góry. Z tego powodu może być niemożliwy lub utrudniony u chorych z poważnymi chorobami narządu ruch lub zaburzeniami neurologicznymi uniemożliwiającymi przyjęcie takiej pozycji. Ze względu na to że zabieg wymaga znieczulenia ogólnego lub podpajęczynówkowego, przeciwwskazaniem do leczenia może być zły stan ogólny lub ciężkie choroby współistniejące.
Wszyscy pacjenci kwalifikowani do brachyterapii z zastosowaniem implantów stałych muszą mieć określone rozpoznanie histopatologiczne wraz z oceną ilości zajętych rdzeni biopsyjnych oraz określeniem stopnia złośliwości w skali Gleasona. Ocena miejscowego zaawansowania nowotworu oparta jest na podstawie rezonansu magnetycznego miednicy oraz scyntygrafii kości i diagnostyki obrazowej klatki piersiowej i jamy brzusznej. W niektórych przypadkach diagnostyka ta zostaje uzupełniona o badanie PET-PSMA. Niezbędnym elementem diagnostyki obrazowej jest usg przezodbytnicze w pozycji terapeutycznej, oceniające możliwości techniczne zabiegu (ryzyko tzw. interferencji łuku łonowego) oraz objętość gruczołu krokowego, konieczna do określenia liczny implantów.
Implanty mają postać niewielkiej kapsuły wykonanej z metalu z domieszką złota wielkości 3,5mm na 0,8 mm, we wnętrzu której znajduje się pierwiastek jodu 125 – pierwiastka promieniotwórczego o aktywności 0,3-0,4 mCi. Są one indywidualnie zamawiane dla każdego pacjenta i pakowane są oraz zakładane w warunkach sterylnych. Zabieg założenia implantów odbywa się na sali operacyjnej i rozpoczyna się od założenia cewnika do pęcherza moczowego. Po zobrazowaniu gruczołu krokowego przy pomocy głowicy przezodbytniczej wykonywany jest plan rozkładu źródeł w obrębie gruczołu krokowego, który zapewnia odpowiednie pokrycie przepisaną dawką cały gruczoł krokowy i jednocześnie minimalną dawkę w cewce moczowej, pęcherzu moczowym i odbytnicy. Na podstawie wykonanego planu leczenia implanty są na sali operacyjnej przygotowywane do zabiegu i wkładane do igieł. Ostatnim etapem zabiegu jest wprowadzenie implantów do wnętrza gruczołu krokowego. Zwykle konieczne jest zastosowanie od 30-70 implantów. Następnego dnia po zabiegu wykonuje się tomografię komputerową oraz przeprowadza się weryfikację położenia implantów oraz rozkładu dawki. Weryfikację położenia implantów oraz kontrolę rozkładu dawki przeprowadza się jeszcze dwukrotnie – po miesiącu i po pół roku od zabiegu.
Brachyterapia przy zastosowaniu implantów stałych ma skuteczność porównywalną z leczeniem operacyjnym, także przy pomocy chirurgii robotycznej. Efektywność tej metody opisywana w wieloletnich opracowaniach, opierających się na około 10-letniej obserwacji, szacuje się na 90–100% dla chorych w stopniu T1-2N0M0. Wyjątkowość procedury wiąże się z techniką zabiegu oraz fizyką promieniowania. Pacjent leży w szpitalu krótko, zwykle 2-3 dni, zabieg jest małoinwazyjny, trwa około 2 godzin. Pacjent może w ciągu kilku dni powrócić do normalnej aktywności. Zasadnicze leczenie odbywa się po powrocie do domu. Promieniowanie obejmuje prawie wyłącznie gruczoł krokowy, pozwala na podanie bardzo wysokiej dawki w obrębie guza oraz najniższej ze wszystkich metod radioterapii – dawki w strukturach sąsiednich.
Jak każde leczenie onkologiczne – brachyterapia wiąże się jednak z ryzykiem powikłań, do których należą zaburzenia oddawania moczu, parcia naglące, nietrzymanie moczu i zaburzenia potencji. Powikłania te występują zwykle w ciągu pierwszych 3 miesięcy po leczeniu i stopniowo ustępują. Rzadko powikłania mają duże nasilenie i pozostają długie lata po zabiegu. W przeciwieństwie do operacji dynamika spadku PSA jest powolna i nierównomierna. Charakterystyczne są krótkotrwałe wzrosty PSA wciągu pierwszych 2 lat po leczeniu. Po tym czasie poziom PSA spada do wartości zbliżonej do 0, choć rzadko osiąga poziom niewykrywalny.
Obecnie dostęp do tej procedury jest w Polsce bardzo nierównomierny. COZL jest jedynym ośrodkiem wykonującym tego typu zabiegi w Polsce południowo-wschodniej. Daje to możliwość skorzystania z tej opcji terapeutycznej znacznie większej części populacji chorych na raka gruczołu krokowego.
Pracownia Brachyterapii Centrum Radioterapii COZL jest największą jednostką stosującą brachyterapię w Polsce południowo-wschodniej, roczne leczy się tu ok 700 nowych pacjentów. Dostępne są w niej wszystkie stosowane obecnie metody brachyterapii. Od 2016 roku w Pracowni Brachyterapii COZL wykonywane są zabiegi brachyterapii HDR raka gruczołu krokowego. Od jesieni ubiegłego roku dostępna jest także metoda brachyterapii przy pomocy implantów stałych, która poszerza dotychczasowy zakres możliwości ośrodka w zakresie nowoczesnych metod leczenia raka gruczołu krokowego.
