Brachyterapia przerzutów do wątroby

Brachyterapia nowotworów wątroby jest jedną z metod leczenia miejscowego zarówno zmian pierwotnych (pierwotnych raków wątroby) lub wtórnych (przerzutów do wątroby z innych narządów). W niszczeniu komórek nowotworowych wykorzystuje się promieniowanie jonizujące którego źródło znajduje się w obrębie guza, w przeciwieństwie do powszechnie stosowanej radioterapii z wiązek zewnętrznych  (teleradioterapii). Jest to metodą stosowaną w Europie od 2005 roku. W Polsce od 2014 r. stosowana jest w Zakładzie Brachyterapii Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej. Dotychczasowe doświadczenia obejmują ponad 600 pacjentów leczonych głównie z powodu przerzutów raka jelita grubego, piersi, nerki, nowotworów neuroendokrynnych oraz raka watrobowokomórkowego. Do brachyterapii zmian w wątrobie kwalifikują się pacjenci z guzami średnicy 1-10cm, najlepiej jeżeli są zmianami nielicznymi (do 5 przerzutów o łącznej średnicy do 15cm). Nowotwory te muszą być położone w obwodowych częściach segmentów 2-8. Skuteczność brachyterapii uwarunkowana jest zarówno ich liczbą i wielkością, jak i położeniem oraz rodzajem nowotworu z którego pochodzą.

            Kwalifikacja do zabiegu odbywa się, na podstawie oceny staniu pacjenta, analizy badań obrazowych (tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego) oraz badań dodatkowych oceniających stan ogólny chorego (morfologia, próby nerkowe, wątrobowe, układ krzepnięcia). Pacjenci zgłaszają się do Zakładu Brachyterapii Centrum Onkologii Ziemi lubelskiej po wcześniejszym kontakcie telefonicznym z lekarzami Zakładu.

            Zabieg brachyterapii polega zwykle na podaniu 1 frakcji na jeden guz, w trakcie 3-4 dniowego pobytu na oddziale. Przy większej liczbie przerzutów (3-5) zwykle odbywają się dwa zabiegi. Źródło promieniotwórcze dostaje się do guza poprzez aplikator mający postać plastikowej igły o średnicy około 1,6 mm, który umieszcza się w guzie przez skórę poprzez przestrzeń międzyżebrową. W zależności od wielkości i kształtu guza umieszcza się od 1 do 7 igieł. Zabieg wykonywany jest pełnej narkozie, w znieczuleniu ogólnym, rzadziej w miejscowym po podaniu leków uspokajających i przeciwbólowych. Założenie aplikatora odbywa się pod kontrolą tomografii komputerowej. Zwykle stosuje się kontrast dożylny. Po założeniu aplikatora pacjent oczekuje na plan leczenia, w trakcie którego lekarz radioterapeuta na poszczególnych skanach tomograficznych, na podstawie obrazu z badań diagnostycznych wykonanych przed leczeniem, oznacza obszar napromieniania oraz narządy, które ze względu na ryzyko uszkodzenia przez napromienianie muszą być chronione. Następnie fizyk medyczny wykonuje plan rozkładu dawki promieniowania w guzie i po akceptacji przez lekarza przesyła dane planu leczenia do aparatu do brachyterapii. W trakcie oczekiwania pacjent z założonymi aplikatorami znajduje się na sali pooperacyjnej. Jego stan jest monitorowany i nadzorowany przez zespół lekarzy i pielęgniarek Zakładu Brachyterapii.  Leczenie odbywa się w bunkrze Zakładu Brachyterapii po podłączeniu założonych aplikatorów do aparatu do brachyterapii. Czas leczenia jest różny, zależy głównie od zastosowanej dawki i wielkości guza. Zwykle mieści się w przedziale od 15 do 60 minut. Po leczeniu lekarz usuwa aplikatory, a technik radioterapii wykonuje tomografię komputerową celem oceny ewentualnych powikłań.  Po zakończeniu leczenia pacjent przewożony jest do oddziału, gdzie odbywa się dalsze monitorowanie jego stanu. W następnym dniu wykonuje się badania laboratoryjne oraz usg jamy brzusznej lub tomografię jamy brzusznej celem wykluczenia krwawienia. Jeżeli nie uwidacznia się krwawienia, a stan chorego jest dobry, pacjent jest wypisywany.

            Ze względu na zmiany zachodzące w obrębie guza nowotworowego oraz przylegającego miąższu wątroby zalecamy wykonanie tomografii komputerowej nie wcześniej niż po 3 miesiącach od leczenia, a rezonansu magnetycznego nie wcześniej niż po 6 tygodniach od leczenia. Wcześniejsze wykonanie badań obrazowych może skutkować rozpoznaniem progresji, która  wynika ze zwiększenia wymiaru guza, będącego skutkiem reakcji nowotworu i przyległej tkanki wątroby na napromienianie, a nie brakiem efektu leczenia.

            Jak każde leczenie onkologiczne brachyterapia wątroby wiąże się z ryzykiem powikłań, które mogą wynikać zarówno z samego zabiegu aplikacji, jak i z działania promieniowania na sąsiednie narządy.

Możliwe powikłania chirurgiczne to:

• uszkodzenie naczyń powodujące krwawienie z miejsca wkłucia w obrębie jamy  brzusznej oraz w miąższu wątroby – zwykle niewielkie u około 30% chorych wymagające jedynie obserwacji w warunkach szpitalnych (1-2 dni), bardzo rzadko poważne (<1% wymagające intensywnego leczenia, z interwencja chirurgiczną i przetaczaniem preparatów krwi)
• wystąpienie objawów uczuleniowych na kontrast (<1%)
• infekcja związana z przerwaniem ciągłości powłok na skutek nakłucia lub odczynem popromiennym w obrębie skóry i tkanki podskórnej (1-5%,)
• odma opłucnowa – zwykle niewielka (do 5% chorych wymagająca jedynie obserwacji) rzadko poważna wymagająca leczenia chirurgicznego (założenia tzw drenażu ssącego do opłucnej na 2-3 dni w znieczuleniu miejscowym) u <1% przypadków.

   Brachyterapia zmian nowotworowych w wątrobie może wiązać się z wystąpieniem odczynu popromiennego ze strony tkanek i narządów leżących w bliskim sąsiedztwie napromienianej zmiany. Odczyn popromienny zależny jest od położenia zmiany nowotworowej oraz jej wielkości, jego nasilenie jest zmienne i występuje od kilku dni do kilku miesięcy po zakończeniu napromieniania. Odczyn popromienny ze strony zdrowego miąższu wątroby oraz przyległych narządów może manifestować się:

• nudnościami, wymiotami, zwykle łagodnymi u <10% chorych
• biegunką, krwawieniem z dolnego lub górnego odcinka przewodu pokarmowego, a w skrajnych sytuacjach także powstaniem perforacji jelita, przetoki, odczynu zapalnego otrzewnej, ropni – bardzo rzadko (<1% chorych)
• pogorszeniem funkcji wątroby pod postacią wzrostu enzymów wątrobowych pojawienia się lub nasilenia żółtaczki, zwykle łagodne, przemijające u około 40-50% chorych, rzadko poważne przetrwałe (1-5% chorych), które wynika zwykle z dużego zaawansowania choroby
• pogorszeniem funkcji nerek – bardzo rzadko (<0,3%)
• wzrostem wartości enzymów trzustkowych u <1% , a w skrajnych przypadkach zapaleniem trzustki (u <0,3%)

Brachyterapia jest metodą miejscowego leczenia nowotworów wątroby o wysokiej skuteczności miejscowej porównywalnej z innymi metodami niechirurgicznymi takimi jak radioterapia stereotaktyczna czy radio- lub chemoembolizacja. Przewagą brachyterapii jest niska toksyczność i niewielka inwazyjność leczenia. Przy pomocy brachyterapii możliwe jest podanie bardzo wysokiej dawki w obrębie przerzutu do wątroby, szczególnie w obszarze najbardziej promienioopornym czyli w centrum przerzutu. Dzięki właściwościom fizycznym źródła Irydu 192 pozwala na podanie wysokiej dawki w krótkim czasie z doskonałą ochroną struktur sąsiednich co pozwala na leczenie nowotworów do 10 cm średnicy.