Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego – definicja

Jako zespół bolesnego pęcherza (ang. BPS – Bladder pain syndrome) określamy przewlekły ból, ucisk, dyskomfort w obrębie pęcherza moczowego (utrzymujący się dłużej niż 3 miesiące). Często jest związany z uczuciem parcia na mocz i częstym oddawaniem moczu.
Subiektywne odczucia chorych na BPS oraz zmiany stwierdzane u nich w badaniach dodatkowych są identyczne jak w przypadku śródmiąższowego zapalenia pęcherza (ang. IC – interstitial cystitis). W literaturze medycznej obie te jednostki traktuje się wspólnie jako bladder pain syndrome / interstitial cystitis (BPS/IC). Trudno jednoznacznie stwierdzić, czy stanowi on samodzielną jednostkę chorobową, czy charakterystyczne dla niego dolegliwości są jednakowym przejawem odmiennych chorób

Kto choruje?

Choroba ta w 90% dotyka kobiet w różnym wieku. Jest chorobą stosunkowo rzadką o której wiemy niewiele.

Objawy

Na objawy składają się ból, dyskomfort i objawy ze strony pęcherza. Lokalizują się one nadłonowo, w cewce moczowej, w obrębie pochwy lub miednicy. Towarzyszą wypełnianiu i/lub opróżnianiu pęcherza moczowego, często ze zwiększonym parciem na mocz i częstomoczem.

Przyczyny

Przyczyny nie są do końca poznane najprawdopodobniej są złożone. Najbardziej popularna jest teoria związana z „urothelium”

Co to jest „urothelium”?

Wewnętrzną warstwę ściany pęcherza stanowi błona śluzowa pokryta nabłonkiem przejściowym (urothelium). Jest on pośrednią formą między nabłonkiem jednowarstwowym a wielowarstwowym płaskim. Liczba warstw komórek nabłonka jest zmienna (od 3 do 7) i zależy od stopnia wypełnienia pęcherza. Komórki nabłonka “ślizgają się” względem siebie dzięki pokryciu powierzchni cienką warstwą związków zwanych glikozoaminoglikanami (GAG).
Rolę bariery ochronnej ściany pęcherza pełni strefa powierzchowna nabłonka przejściowego. Za jej szczelność odpowiadają w równym stopniu czynniki fizyczne, chemiczne oraz morfologiczne komórek. Uszkodzenie jednego z tych elementów jest przyczyną objawów zaliczanych do PBS/IC.
Powierzchnia nabłonka przejściowego pokryta jest tzw. glikokaliksem złożonym z glikozoaminoglikanów. Przypisuje się im istotną rolę w chronieniu ściany pęcherza przed szkodliwym wpływem składników moczu. Uniemożliwiają one przyleganie do nabłonka i wnikanie między jego komórki mikrokryształów, białek, bakterii, a nawet komórek nowotworowych. Cała ta struktura chroni ścianę, a jej uszkodzenie prowadzi do poważnych zaburzeń nawet głębszych warstw pęcherza, czego skutkiem są objawy PBS/IC.

Zespół bolesnego pęcherza jest wspólnym, końcowym etapem różnych patologii pęcherza moczowego lub że istnieje pierwotny, dotychczas nieznany czynnik wyzwalający różne procesy patologiczne.
Jedną z najważniejszych teorii jest zaproponowana przez Parsonsa koncepcja zwiększonej przepuszczalności nabłonka dla szkodliwych substancji zawartych w moczu (leaky urothelium – “nabłonek przeciekający”). Według niej składniki moczu naciekając w głąb ściany pęcherza stają się odpowiedzialne za zmiany, m.in. nacieki zapalne. Koncepcja Parsonsa wiąże zmiany histologiczne ściany pęcherza z zaburzeniami ilościowymi i jakościowymi warstwy glikozoaminoglikanów pokrywających urotelium i chroniących komórki nabłonka przed kontaktem z toksynami.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego – rozpoznawanie

Dotychczas nie opracowano jednoznacznych kryteriów diagnostycznych pozwalających na rozpoznanie PBS. Przyjęto, że zespół ten można rozpoznać po wyłączeniu wszelkich uchwytnych przyczyn objawów ze strony dolnych dróg moczowych. Na obraz kliniczny składa się przewlekły zespół objawów ze strony dolnych dróg moczowych polegających na uczuciu bolesności w obrębie miednicy mniejszej, umiejscowionym najczęściej w okolicy nadłonowej, częstym oddawaniu moczu i występowaniu parć naglących na mocz

Dokładne zebranie wywiadu, badanie fizykalne, badania laboratoryjne są postępowaniem rutynowym w celu wykluczenia innych przyczyn.
Przydatne badania: analiza moczu, badanie bakteriologiczne, pomiar objętości moczu zalegający po mikcji, badanie cytologiczne, jeśli w wywiadzie palenie papierosów. Objawy przy mikcji i natężenie bólu odnotowuje się w historii choroby i ocenia w celu oceny skuteczności leczenia. Cystoskopia i badanie urodynamiczne są przydatne, jeśli są wątpliwości w postawieniu diagnozy,

Leczenie

Ze względu na brak znanego czynnika etiologicznego, stosuje się wiele różnych metod leczenia.
Wykazano poprawę po zastosowaniu placebo u 35% chorych.
W leczeniu IC są dwa wyraźne kierunki: leczenie farmakologiczne oraz leczenie zabiegowe.
Zgodnie z koncepcją, iż główną przyczyną IC jest uszkodzenie warstwy glikozoaminoglikanów na powierzchni nabłonka pęcherza, w użyciu są leki mające po podaniu doustnym lub dopęcherzowym odbudowywać strukturę GAG.
Do odbudowy ochronnej warstwy glikokaliksu służy popularny w USA i Europie siarczan sodowy pentozanu. Lek jest syntetycznym polisacharydem do podawania doustnego (nazwa handlowa: Elmiron). Najczęściej stosuje się go w dawce 100 mg 3 razy dziennie. Wydalany jest częściowo z moczem i odkłada się na ścianie pęcherza, odtwarzając polisacharydowy “film” na jej powierzchni. Siarczan sodowy pentozanu jest najpopularniejszym lekiem doustnym stosowanym u chorych na IC.
Oprócz pochodnych pentozanu stosuje się także sterydy, leki przeciw histaminowe, blokery kanału wapniowego oraz trójcykliczne leki przeciwdepresyjne.

Co to jest farmakoterapia dopęcherzowa?

Heparyna należy do grupy glikozoaminoglikanów, a odkładając się na powierzchni ściany pęcherza odtwarza warstwę ochronną oraz wykazuje działanie przeciwzapalne.
Spośród leków stosowanych dopęcherzowo wymienić należy kromoglikan sodu (Intal), lignokainę, kwas hialuronowy, doksorubicynę oraz BCG.
Nową formą leczenia dopęcherzowego jest zastosowanie toksyny botulinowej we wstrzyknięciach.

Jaka jest rola kwasu hialuronowego?

W moczu chorych z BPS/IC stwierdza się wysokie stężenia kwasu hialuronowego, będącego jednym z kluczowych składników tworzących glikozoaminoglikany. Najprawdopodobniej, występowanie wysokich stężeń kwasu hialuronowego w moczu jest efektem wzmożonego rozpadu glikokaliksu pod wpływem nieznanych czynników. Analogicznie jak w przypadku dopęcherzowego stosowania heparyny, zakłada się, że dopęcherzowe podanie kwasu hialuronowego doprowadzi do jego wbudowania i odtworzenia warstwy ochronnej.
Chorym podaje się kwas hialuronowy we wlewkach dopęcherzowych w dawce 40 mg rozpuszczony w 50ml 0,9% NaCl. Zabieg wykonuje się raz w tygodniu przez 1 miesiąc, a następnie co miesiąc w dawce podtrzymującej. Korzystną odpowiedź na zastosowane leczenie, wyrażoną całkowitym lub częściowym ustąpieniem objawów pęcherzowych, stwierdza się u około 50% chorych po 1 miesiącu leczenia i 70% po 3 miesiącu leczenia.

Śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego – Jakie są operacyjne metody leczenia?

Są one przedmiotem dyskusji i wątpliwości.
Pierwszą metodą leczenia zabiegowego, stosowaną do dziś, jest rozciągnięcie pęcherza. Płyn podaje się podczas cystoskopii (hydrodistensio) pod ciśnieniem 80 cm H2O przez około 8 minut. Do złagodzenia objawów IC przyczyniać ma się także stosowanie akupunktury.
Do metod bardziej inwazyjnych należą: przezcewkowa elektroresekcja owrzodzenia, cystektomia z pozostawieniem trójkąta pęcherza i ileocystoplastyką, a nawet cystouretrektomia.

Wykazano, że leczenie dopęcherzowe kwasem hialuronowym jest najskuteczniejsze u chorych, u których pojemność pęcherza wynosi nie mniej niż 350 ml, czyli w mniej zaawansowanych przypadkach.

Czy psychoterapia pomaga?

Na zakończenie należy wspomnieć o ważnej roli psychoterapii oraz terapii behawioralnej. Warunkiem powodzenia terapii behawioralnej jest ścisła współpraca chorego, urologa i psychoterapeuty. W warunkach typowej poradni urologicznej oraz oddziału szpitalnego jest to niezwykle trudne. Połączenie technik elektrycznej stymulacji nerwów (np. TENS lub sacral nerve implantation) z metodami behawioralnymi pozwoliło na złagodzenie objawów związanych z nadaktywnością pęcherza moczowego występującą w przebiegu IC.

Czy dieta ma znaczenie?

Unikanie kofeiny, alkoholu, napojów zawierających aspartam, wielu produktów roślinnych zawierających związki zakwaszające (np. jabłek, cytrusów, pomidorów, żurawiny), serów, czekolady, ostrych przypraw często powoduje łagodzenie objawów.

Czy BPS/ICS można wyleczyć?

Przewlekły charakter PBS/IC oraz liczne, różnie długo trwające remisje są przyczyną stałego stresu i znacznego obniżenia jakości życia. Stają się oni łatwym celem dla nieuczciwych lub nieetycznych praktyk ze strony niektórych lekarzy oraz przedstawicieli tzw. alternatywnych metod leczenia.