Co to jest rak gruczołu krokowego? / dr Paweł Iberszer / Onko Centrum / urolog, onkolog Lublin

Gruczoł krokowy (stercz) jest narządem wielkości kasztana, położonym w miednicy, poniżej pęcherza moczowego. Przez jego miąższ przebiega część sterczowa cewki moczowej. Tylna część stercza przylega bezpośrednio do odbytnicy. Nowotwory złośliwe (rak) rozwijają się przede wszystkim w obwodowej części gruczołu.

Rak gruczołu krokowego jest w Polsce drugim co do częstości występowania (po raku płuca) nowotworem u mężczyzn. W Stanach Zjednoczonych jest to obecnie najczęstszy nowotwór u mężczyzn; jego częstość prawie dwukrotnie przewyższa zachorowalność na raka płuca, ale współczynniki zachorowalności od około 15 lat utrzymują się na stałym poziomie, a umieralność obniżyła się w tym okresie o około 40%. / Paweł Iberszer

Czynniki ryzyka / dr Paweł Iberszer / Onko Centrum / urolog, onkolog Lublin

Ryzyko raka gruczołu krokowego wzrasta z wiekiem. Nowotwór ten bardzo rzadko ujawnia się przed 50. rokiem życia, a ponad połowa chorych w momencie rozpoznania ma co najmniej 70 lat. Jednocześnie w bardzo wielu przypadkach badania sekcyjne osób zmarłych z innych powodów pozwalają na ujawnienie bezobjawowych ognisk raka w gruczole krokowym. Szacuje się, że pomiędzy 60. a 70. rokiem życia dotyczy to około połowy mężczyzn. W większości przypadków nowotwór ten nigdy nie ujawnia się jako postać dająca objawy, może jednak w wielu wypadkach zostać wykryty poprzez oznaczanie stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) i biopsję gruczołu (pobranie igłą wycinka). Tak więc, częstość wykrywania raka gruczołu krokowego jest pochodną rzeczywistej częstości jego występowania oraz intensywności badań mających prowadzić do wczesnego wykrycia tego nowotworu. Zjawisko to dobrze ilustruje przebieg krzywej przedstawiającej współczynniki zachorowalności na raka stercza w kolejnych latach w Stanach Zjednoczonych. We wczesnych latach 90. zanotowano tam znaczny wzrost liczby wykrytych zachorowań na raka stercza, związany z wprowadzeniem badań PSA. W kolejnych latach wartość współczynnika zachorowalności uległa obniżeniu i od tego czasu utrzymuje się na prawie stałym poziomie, około dwukrotnie wyższym niż przed wprowadzeniem oznaczania stężenia PSA. Oznacza to, że po wprowadzeniu badań PSA początkowo wykryto dużą liczbę „obecnych” w populacji (prawdopodobnie od wielu lat) raków, a w kolejnych latach wykrywano tylko „nowe” przypadki; podwojenie liczby zachorowań w porównaniu do epoki sprzed badań PSA jest związane z dodatkowym wykrywaniem przypadków bezobjawowych, objawiających się jedynie wzrostem stężenia PSA. / Paweł Iberszer

Czynniki związane z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka stercza to:

● obciążenie rodzinne (rak stercza w rodzinie),

● rasa czarna,

● otyłość i dieta wysokotłuszczowa,

● narażenie na androgeny (męskie hormony płciowe).

Objawy, wczesne wykrywanie / dr Paweł Iberszer / Onko Centrum / urolog, onkolog Lublin

Obecnie większość raków gruczołu krokowego wykrywana jest w stadium bezobjawowym – chorzy są diagnozowani w związku ze stwierdzeniem podwyższenia stężenia PSA lub trafiają do urologa z powodu objawów łagodnego przerostu gruczołu krokowego. W przypadku rozwoju nowotworu w centralnej części gruczołu mogą, podobnie jak w przeroście, wystąpić dolegliwości związane z oddawaniem moczu, takie jak trudności w opróżnieniu pęcherza czy częstomocz.

Nowotwory zaawansowane miejscowo mogą wywoływać objawy związane z zajęciem sąsiednich narządów, takie jak bóle podbrzusza czy zaburzenia oddawania moczu i stolca. Zajęcie węzłów chłonnych może prowadzić do (zwykle jednostronnego) obrzęku kończyny dolnej i/lub genitaliów.

Około 5-10% raków stercza wykrywanych jest w stadium zaawansowanym. Ponieważ nowotwór ten początkowo powoduje głównie przerzuty do kości, pierwszym objawem w tej grupie chorych są zwykle dolegliwości ze strony układu kostnego: ból, ucisk innych wrażliwych struktur, rzadziej złamania wywołane przez przerzuty. W odróżnieniu od większości nowotworów w raku stercza typowe są przerzuty osteosklerotyczne (osteoblastyczne – zwiększające gęstość tkanki kostnej w obrębie przerzutu).

Wczesne wykrywanie raka gruczołu krokowego opiera się na oznaczaniu stężenia PSA. Zasadność prowadzenia takich badań budzi jednak liczne wątpliwości ze względu na brak jednoznacznie potwierdzonego wpływu na obniżenie ryzyka zgonu z powodu raka stercza, a przede wszystkim – w związku z „niepotrzebnym” wykrywaniem raków nieistotnych klinicznie, tzn. takich, które nigdy nie stałyby się przyczyną powikłań lub zgonu. W dużym, obejmującym ponad 160 tysięcy mężczyzn badaniu z losowym doborem uczestników wykazano, że aby uniknąć jednego zgonu z powodu raka gruczołu krokowego konieczne jest przebadanie ponad tysiąca mężczyzn i dodatkowe wykrycie 37 raków. Jednocześnie nie udało się potwierdzić wpływu badań przesiewowych na całkowite ryzyko zgonu. Aktualne rekomendacje większości towarzystw naukowych nie zalecają rutynowego stosowania masowych badań przesiewowych w kierunku raka stercza, wskazane jest jednak informowanie mężczyzn o możliwości oznaczenia stężenia PSA. / Paweł Iberszer

Stadia zaawansowania / dr Paweł Iberszer / Onko Centrum / urolog, onkolog Lublin

Zaawansowanie raka gruczołu krokowego, podobnie jak w przypadku większości nowotworów litych, określa się w skali TNM, gdzie poszczególne oznaczenia określają zaawansowanie guza pierwotnego (T), obecność i rozległość przerzutów węzłowych (N) oraz obecność przerzutów odległych (M).

Tab. 1: Uproszczona klasyfikacja TNM raka gruczołu krokowego z roku 2009

Ocena zaawansowania raka gruczołu krokowego jest oparta na badaniu lekarskim i badaniach obrazowych. U chorych po radykalnym zabiegu operacyjnym możliwe jest określenie patologicznego stopnia zaawansowania (za pomocą badania mikroskopowego) i określa się go wówczas jako pTNM. / Paweł Iberszer

Typy morfologiczne / dr Paweł Iberszer / Onko Centrum / urolog, onkolog Lublin

Najczęstszym nowotworem złośliwym stercza jest rak gruczołowy (adenocarcinoma), zwykle wywodzący się z nabłonka obwodowej części gruczołu. Inne, rzadsze nowotwory to rak z nabłonka przejściowego (urotelialny), guzy neuroendokrynne (z komórek wydzielających hormony i neuroprzekaźniki) oraz mięsaki i chłoniaki.

Złośliwość mikroskopową raka gruczołowego określa się w skali Gleasona. Opiera się ona na ocenie złośliwości poszczególnych obszarów guza w skali od 1 (najmniej złośliwy) do 5 (najbardziej złośliwy). Wynik w skali Gleasona (GS) jest sumą dwóch najczęściej występujących, określonych w ten sposób stopni złośliwości. Wynik ≤5 oznacza nowotwór dobrze zróżnicowany (łagodniejszy), 6-7 to nowotwór średnio zróżnicowany, a 8-10 oznacza guzy o najwyższym stopniu złośliwości. Przy określaniu wyniku w skali Gleasona istotne jest również określenie, który element jest dominujący; GS „4 + 3” nie jest równoważny „3 + 4”. Rak naciekający (mogący dać przerzuty) może być poprzedzony lub współistnieć ze zmianami przedrakowymi. / Paweł Iberszer

Diagnostyka / dr Paweł Iberszer / Onko Centrum / urolog, onkolog Lublin

● Pierwszym badaniem zwykle wykonywanym u mężczyzn z podejrzeniem raka stercza jest badanie palcem przez odbytnicę (łacińskie per rectum). Pozwala ono na ocenę przylegającej do przedniej ściany odbytnicy tylnej części gruczołu, w której umiejscawia się większość raków. Badanie umożliwia wykrycie zmian o objętości powyżej 0,2 ml.

● Swoisty antygen sterczowy (PSA) jest wytwarzanym przez komórki stercza i wydzielanym do światła przewodów białkiem, które jest odpowiedzialne za utrzymanie nasienia w płynnej postaci. Komórki nowotworów stercza uwalniają większe ilości PSA do krwiobiegu, niż prawidłowe komórki stercza,.

Prawidłowe stężenie PSA w surowicy krwi wynosi od 0 do ok. 4 ng/ml. Wzrost stężenia PSA nasuwa podejrzenie raka, jednak blisko 25% mężczyzn z podwyższonym stężeniem PSA nie ma raka, a blisko 20% chorych na raka stercza ma prawidłowe stężenie PSA w surowicy. Podwyższone stężenie PSA może też być związane z łagodnymi schorzeniami, takimi jak zapalenie i łagodny przerost gruczołu krokowego oraz zabiegami w okolicy stercza, takimi jak cewnikowanie pęcherza moczowego, ultrasonografia przezodbytnicza, biopsja gruczołu, cystoskopia i przezcewkowe zabiegi endoskopowe. Przejściowy wzrost stężenia PSA w surowicy wywołuje też wytrysk nasienia – dlatego zaleca się pobieranie krwi celem oznaczenia PSA po dwudniowej wstrzemięźliwości płciowej.

Wartości PSA powyżej górnej granicy lub nieprawidłowy wynik badania per rectum są wskazaniem do poszerzenia diagnostyki. Wartość diagnostyczną PSA można zwiększyć poprzez zastosowanie wartości pochodnych, takich jak PSA należne dla wieku, gęstość PSA (stężenie PSA na jednostkę objętości gruczołu), szybkość narastania PSA, czas podwojenia PSA oraz stosunek stężenia frakcji wolnej do całkowitego stężenia PSA (wyższy udział frakcji wolnej PSA jest związany z niższym prawdopodobieństwem nowotworu złośliwego).

● Najczęściej wykonywanym badaniem obrazowym gruczołu krokowego jest ultrasonografia przezodbytnicza (TRUS). Jest to metoda stosunkowo nieinwazyjna, tania i łatwo dostępna, ale jej wartość w wykrywaniu raka i określeniu stopnia zaawansowania jest ograniczona. Ponadto – podobnie jak inne badania ultrasonograficzne – jest subiektywna i zależna od doświadczenia badającego.

Większą wartość diagnostyczną badanie to wykazuje w wykrywaniu przejścia raka przez torebkę gruczołu i/lub zajęcia pęcherzyków nasiennych. Dodatkowo TRUS pozwala na precyzyjny pomiar objętości stercza oraz jest stosowana jako pomoc przy diagnostycznym nakłuciu igłą zmienionych tkanek (biopsji).

● Najbardziej czułym badaniem obrazowym gruczołu krokowego jest rezonans magnetyczny. Optymalne obrazowanie stercza jest możliwe przy zastosowaniu cewki doodbytniczej aparatu o indukcji pola magnetycznego 1,5 tesli (T) lub przy użyciu cewek zewnętrznych aparatu 3T.

● Tomografia komputerowa ma bardzo niewielkie znaczenie w ocenie miejscowego zaawansowania raka gruczołu krokowego. Może ona być pomocna w wykrywaniu przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych.

● Scyntygrafia układu kostnego jest często wykonywana u chorych na raka gruczołu krokowego ze względu na dużą skłonność tego nowotworu do przerzutowania do układu kostnego. Jest to badanie o stosunkowo wysokiej czułości, ale mało specyficzne dla raka; oprócz przerzutów nowotworów złośliwych wykrywa ono procesy zapalne i pourazowe oraz zmiany zwyrodnieniowe. Jest wskazane u chorych z grupy wysokiego ryzyka oraz w przypadku dolegliwości sugerujących obecność przerzutów do kości; u pozostałych chorych badanie to nie jest uzasadnione. U chorych na wczesnego raka stercza, ze stężeniem PSA <10 ng/ml ryzyko wykrycia bezobjawowych przerzutów kostnych wynosi <1%, a w przypadku stężenia PSA pomiędzy 10 i 50 ng/ml – 10%.

● Standardowa pozytonowa tomografia emisyjna (PET) (z wykorzystaniem 18F-fluorodeoksyglukozy (18F-FDG)), ze względu na niską aktywność metaboliczną komórek nowotworu, u większości chorych na raka stercza ma ograniczoną wartość diagnostyczną. Znacznikiem o wyższej czułości i swoistości dla raka gruczołu krokowego jest cholina (znakowana węglem-11 lub fluorem-18).

● Podstawą rozpoznania raka gruczołu krokowego jest badanie histopatologiczne (mikroskopowe) materiału uzyskanego poprzez biopsję (nakłucie igłą chorej tkanki). W przeważającej większości przypadków jest to wielomiejscowa biopsja rdzeniowa (gruboigłowa) pod kontrolą TRUS. Liczba pobieranych bioptatów jest zależna od objętości gruczołu i powinna wynosić co najmniej 8-10. Materiał powinien zostać pobrany przede wszystkim ze strefy obwodowej gruczołu i z miejsc podejrzanych w badaniu per rectum, TRUS lub MR. Każdy z pobranych rdzeni tkankowych powinien zostać oznaczony i przesłany do badania histopatologicznego w oddzielnym naczyniu.Wynik badania histopatologicznego powinien zawierać informacje nt. typu histologicznego nowotworu, stopnia złośliwości w skali Gleasona, ilości bioptatów zajętych przez raka, odsetka ich długości zajętej przez raka, ewentualnego zajęcia pni nerwowych, przejścia nacieku przez torebkę gruczołu oraz naciekania pęcherzyków nasiennych.

Sporadycznie rozpoznanie raka gruczołu krokowego jest ustalane na podstawie badania mikroskopowego materiału uzyskanego drogą przezcewkowej resekcji stercza (TURP), wykonywanej zwykle z powodu trudności w oddawaniu moczu na tle przeszkody podpęcherzowej.

Na podstawie najważniejszych czynników rokowniczych (stopień złośliwości wg Gleasona, stężenie PSA, stopień zaawansowania miejscowego) raki stercza dzieli się na kategorie ryzyka. / Paweł Iberszer / gtag(‘config’, ‘UA-96994316-4’)

Więcej możesz przeczytać na stronie http://onkologia.org.pl/rak-gruczolu-krokowego/
Źródło: http://onkologia.org.pl

Zobacz także profil dr Roberta Klijera