Leczenie oszczędzające – rak pęcherza moczowego

Rak pęcherza moczowego? / Leczenie oszczędzające Lublin

Pęcherz moczowy (łac. vesica urinaria) jest narządem znajdującym się w miednicy mniejszej. Jest narządem mięśniowym służącym do przechowywania moczu, który spływa moczowodami z nerek. Ściana pęcherza moczowego składa się z trzech warstw: błony śluzowej (nabłonek wielowarstwowy przejściowy), błony mięśniowej i błony zewnętrznej.

Rak pęcherza moczowego najczęściej rozwija się z nabłonka przejściowego (urotelialnego) dróg moczowych. Wyściela on pęcherz moczowy od wewnątrz, co stanowi około 90% nowotworów tego narządu. Pozostałe 10% to rak rozwijający się z nabłonka płaskiego i rak gruczołowy pęcherza.

Pośród raków pęcherza moczowego najczęstsze, bo w około 2/3, są te które rosną powierzchownie (nie naciekają błony mięśniowej). Mogą być one leczone miejscowo bez radykalnego usunięcia pęcherza moczowego. Pozostałe 1/3 to nowotwory naciekające błonę mięśniową, leczenie ich wymaga całkowitego usunięcia pęcherza moczowego.

Jak często występuje rak pęcherza moczowego?

Nowotwory pęcherza moczowego występują w 95% u osób po 50. roku życia. W Polsce rak pęcherza moczowego jest czwartym, co do częstości występowania nowotworem złośliwym u mężczyzn i ósmym u kobiet.

Jak leczymy raka pęcherza moczowego?

Wycięcie pęcherza moczowego.

W zaawansowanych przypadkach nowotworów pęcherza moczowego (naciekanie błony mięśniowej) konieczne jest wycięcie całego pęcherza moczowego (inaczej: cystektomia). U mężczyzn wraz z pęcherzem moczowym usuwa się zazwyczaj gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne. U kobiet usuwamy macicę, jajowody, jajniki i część pochwy.

Usunięcie pęcherza moczowego wiąże się z koniecznością stworzenia nowej drogi odpływu moczu z organizmu. Najprostszym rozwiązaniem jest wszycie moczowodów (które łączą nerki z pęcherzem) do skóry – proces ten nazywa się wytworzeniem przetok moczowych moczowodowo-skórnych.

U niektórych pacjentów jest to jedyne możliwe rozwiązanie. U pozostałych chirurdzy starają się odtworzyć narząd, który mógłby chociaż częściowo przejąć funkcję pęcherza. W tym celu tworzy się „sztuczne” pęcherze z fragmentu jelita cienkiego. Do takiej „kieszonki” jelitowej wszywa się moczowody. Ujściem stworzonego chirurgicznie nowego pęcherza może być albo cewka moczowa (co przywraca naturalną drogę odpływu moczu). Czasami łączy się go ze skórą wytwarzając szczelną stomię co cewnikowania.

Inne opcje / Leczenie oszczędzające Lublin

Odtworzenie naturalnej drogi odpływu poprzez cewkę moczową jest znacznie bardziej skomplikowane. Nie u wszystkich chorych jest możliwe, a ponadto jest obarczone dużą liczbą powikłań.

U niektórych chorych zamiast operacji można – w celu zachowania pęcherza moczowego – zastosować radioterapię. Napromienianie jest mniej skuteczne niż operacja. Jedynie u około 40% chorych poddanych tej pierwszej metodzie leczenia udaje się uniknąć nawrotu choroby i zachować własny pęcherz moczowy. Ponadto, z różnych powodów, radioterapii nie można stosować u wszystkich pacjentów.

Leczenie oszczędzające pęcherz moczowy tzw. terapia potrójna (ang. trimodality treatment)

Pacjent często nie jest świadomy i nie uzyskuje informacji, iż istnieje nie gorsza od zabiegu usunięcia pęcherza alternatywa. Umożliwia ona wyleczenie choroby i jednoczesne zachowanie narządu.

Stanowi ją tzw. terapia potrójna (trimodality). Obejmuje zastosowanie ograniczonego zabiegu operacyjnego - maksymalnej przezcewkowej resekcji guza pęcherza z następową radiochemioterapią. Jest to schemat wykorzystywany najczęściej w kontekście leczenia oszczędzającego.

Postępowanie takie według różnych źródeł pozwala na uzyskanie 10 letnich przeżyć związanych jedynie z rozpoznanym rakiem pęcherza moczowego na poziomie 70-80 %. Przeżycia wolne od przerzutów (MFS- metastatic free survival) wynoszą około 80 %. Ponadto około 80% pacjentów jest w stanie zachować pęcherz w okresie 10 lat po przebyciu leczenia oszczędzającego narząd (2,3,4). Ciągły rozwój technik radioterapeutycznych m.in. metody IGRT czyli radioterapii sterowanej obrazem z wykorzystaniem złotego znacznika/ów wszczepianych w obręb pęcherza moczowego przed rozpoczęciem leczenia, dają nadzieje na poprawę dotychczas uzyskiwanych wyników oraz ograniczenie do minimum niepożądanych następstw terapii.

Precyzja zabiegu / Leczenie oszczędzające Lublin

Pęcherz moczowy ze względu na jego m.in. różne wypełnienie każdego dnia przed rozpoczęciem radioterapii może prezentować różnice w objętości i umiejscowieniu- mniejsze/ bądź większe, inne każdego dnia. Z wykorzystaniem wyżej wspomnianej metody jesteśmy w stanie codziennie przed rozpoczęciem napromieniania podejrzeć pozycję umieszczonych w pęcherzu znaczników i dokładnie zlokalizować interesujący nas obszar.

Wiąże się to z większą precyzją radioterapii. Pozwala na zmniejszenie marginesów dodawanych w związku z niepewnością dotyczącą m.in. zmiennej objętości pęcherza moczowego. Zastosowanie mniejszych marginesów przy użyciu tej techniki oznacza w praktyce ograniczenie dawki promieniowania w narządach i tkankach zdrowych otaczających obszar, który chcemy leczyć. Mniejsza dawka w tych narządach potencjalnie może przełożyć się na zmniejszenie niekorzystnych następstw terapii, które nierozerwalnie istnieją dla każdej metody leczniczej wykorzystywanej w leczeniu chorób nowotworowych.

Alternatywa w postaci leczenia oszczędzającego zawarta jest chociażby w amerykańskich kompleksowych wytycznych dotyczących leczenia nowotworów NCCN 2018 (5).

Należy pamiętać iż nie każdy pacjent z rakiem pęcherza moczowego może być leczony w sposób oszczędzający z możliwością uzyskania tak doskonałych wyników.

Jednakże warto zapytać o tę metodę radioterapeuty i urologa, przed zabiegiem usunięcia pęcherza. Pracują oni w wykwalifikowanych zespołach zajmujących się kompleksowym leczenie tego typu nowotworów. Zachęcamy Państwa do konsultacji czy taka terapia będzie możliwa w przypadku Państwa choroby.

Piśmiennictwo:

1. http://onkologia.org.pl/nowotwory-zlosliwe-pecherza-moczowego-c67/
2. Liberman D, Lughezzani G, Sun M, et al. Perioperative mortality is significantly greater in septuagenarian and octogenarian patients treated with radical cystectomy for urothelial carcinoma of the bladder. Urology. 2011 Mar;77(3):660-6. doi: 10.1016/j.urology.2010.07.537.
3. Büchser D, Zapatero A, Rogado J, et al. LONG TERM OUTCOMES AND PATTERNS OF FAILURE FOLLOWING TRIMODALITY TREATMENT WITH BLADDER PRESERVATION FOR INVASIVE BLADDER CANCER. 2018 Sep 25. pii: S0090-4295(18)30966-X. doi: 10.1016/j.urology.2018.07.058.
4. Mak RH, Hunt D, Shipley WU, Efstathiou JA, Tester WJ, Hagan MP, et al. Long-term outcomes in patients with muscle-invasive bladder cancer after selective bladder-preserving combined-modality therapy: A pooled analysis of radiation therapy oncology group protocols 8802, 8903, 9506, 9706, 9906, and 0233. J Clin Oncol. 2014;32(34).
5. Giacalone NJ, Shipley WU, Clayman RH, Niemierko A, Drumm M, Heney NM, et al. Long-term Outcomes After Bladder-preserving Tri-modality Therapy for Patients with Muscle-invasive Bladder Cancer: An Updated Analysis of the Massachusetts General Hospital Experience. Eur Urol. 2017;71(6):952–60
6. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/bladder.pdf